Formulár k prihláške do Union zdravotná poisťovňa, a.s.

V prípade ak chcete podať prihlášku do Union zdravotná poisťovňa, a.s. vyplňte tento formulár.

POZOR! V prípade nesprávneho zadania údajov bude prihláška do Union zdravotná poisťovňa, a.s. neplatná resp. nemusí byť Vaša prihláška akcaptovaná zdravotnou poisťovňou). Za akékoľvek komplikácie kvôli nepozornosti, či nesprávne zadaných údajov, zodpovedáte Vy!

V prípade nejasností nás najskôr kontaktujte!

 

Osobné údaje
Údaje o poistencovi
Pohlavie *
Muž
Žena
Zdroj príjmov: *
Zamestnanec
SZČO (Živnosť)
Nezamestnaný
Iné (dôchodca, študent, ...)
Nezamestnaný: *
Evidovaný na úrade práce
Samoplatiteľ
Iný zdroj príjmov a to: *
Poberateľ dôchodku
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi
Š t u d e n t
Dlhodobo na PN
Dlhodobo OČR
Starostlivosť o dieťa
Práca pre cirkev alebo charitu
Opatrovníctvo (s poberaním príspevku)
Opatrovníctvo (bez poberania príspevku)
Ústavná starostlivosť
Osobný asistent pre ťažko zdravotne postihnutých
Poberaný dôchodok *
starobný
výsluhový
invalidný
Študent *
Strednej školy
Vysokej školy
Doktorandského štúdia
Starostlivosť o dieťa *
Materská dovolenka (príjem zo sociálnej poisťovne)
Rodičovská dovolenka (príjem z úradu práce)
do šesť rokov
Adresa trvalého pobytu
Korešpondenčná adresa
Zhoduje sa s adresou
Nezhoduje sa s adresou
Prihlášku podáva
Prihlášku podáva *
Poistenec
Zákonný zástupca poistenca
Adresa zákonného zástupcu *
Totožná s vyššie uvedenou adresou
Odlišná od vyššie uvedenej adresy
Telefonický kontakt na zákonného zástupcu *
Telefónny kontakt totožný s vyššie uvedeným kontaktom
Odlišný telefónny kontakt s vyššie uvedeným kontaktom
e-mail zákonného zástupcu *
e-mail totožný s vyššie uvedeným kontaktom
Odlišný e-mailový kontakt s vyššie uvedeným kontaktom
Akciový kód
Položky označené * sú povinné.
Union zdravotná poisťovňa, a.s.