Dotazník k prihláške do Union zdravotná poisťovňa, a.s.

V prípade ak chcete podať prihlášku do Union zdravotná poisťovňa, a.s. vyplňte tento dotazník.

POZOR! V prípade nesprávneho zadania údajov bude prihláška do Union zdravotná poisťovňa, a.s. neplatná. Za akékoľvek následné komplikácie kvôli nepozornosti, či nesprávne zadaných údajov, zodpovedáte Vy!

V prípade nejasností nás najskôr kontaktujte!

 

Osobné údaje
Údaje o poistencovi
Pohlavie *
Muž
Žena
Adresa trvalého pobytu
Korešpondenčná adresa
Zhoduje sa s adresou
Nezhoduje sa s adresou
Prihlášku podáva
Prihlášku podáva *
Poistenec
Zákonný zástupca poistenca
Akciový kód
Položky označené * sú povinné.
Union zdravotná poisťovňa, a.s.