Formulár k prihláške do Union zdravotná poisťovňa, a.s.

V prípade ak chcete podať prihlášku do Union zdravotná poisťovňa, a.s. vyplňte tento formulár.

POZOR! V prípade nesprávneho zadania údajov bude prihláška do Union zdravotná poisťovňa, a.s. neplatná resp. nemusí byť Vaša prihláška akcaptovaná zdravotnou poisťovňou, preto si údaje pozorne skontrolujte. 

V prípade nejasností nás najskôr kontaktujte!

 

Osobné údaje
Údaje o poistencovi
Pohlavie *
Muž
Žena
Zdroj príjmov: *
Zamestnanec
SZČO (Živnosť)
Nezamestnaný
Iné (dôchodca, študent, ...)
Nezamestnaný: *
Evidovaný na úrade práce
Samoplatiteľ
Iný zdroj príjmov a to: *
Poberateľ dôchodku
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi
Š t u d e n t
Dlhodobo na PN
Dlhodobo OČR
Starostlivosť o dieťa
Práca pre cirkev alebo charitu
Opatrovníctvo (s poberaním príspevku)
Opatrovníctvo (bez poberania príspevku)
Ústavná starostlivosť
Osobný asistent pre ťažko zdravotne postihnutých
Poberaný dôchodok *
starobný
výsluhový
invalidný
Študent *
Strednej školy
Vysokej školy
Doktorandského štúdia
Starostlivosť o dieťa *
Materská dovolenka (príjem zo sociálnej poisťovne)
Rodičovská dovolenka (príjem z úradu práce)
do šesť rokov
Adresa trvalého pobytu
Korešpondenčná adresa
Zhoduje sa s adresou
Nezhoduje sa s adresou
Prihlášku podáva
Prihlášku podáva *
Poistenec
Zákonný zástupca poistenca
Adresa zákonného zástupcu *
Totožná s vyššie uvedenou adresou
Odlišná od vyššie uvedenej adresy
Telefonický kontakt na zákonného zástupcu *
Telefónny kontakt totožný s vyššie uvedeným kontaktom
Odlišný telefónny kontakt s vyššie uvedeným kontaktom
e-mail zákonného zástupcu *
e-mail totožný s vyššie uvedeným kontaktom
Odlišný e-mailový kontakt s vyššie uvedeným kontaktom
Akciový kód
Položky označené * sú povinné.
Union zdravotná poisťovňa, a.s.